Basalt: Rytme

 

Definitioner:

En rytme defineres som 3 på hinanden følgende hjerteslag. I klinikken benyttes ofte en definition på 6 hjerteslag.

En arytmi (rytmeforstyrrelse) er en rytme forskellig fra sinusrytmen (som er den normale hjerterytme).

Arytmi kan skyldes:

• abnorm impulsdannelse (takyarytmier)
• abnorm ledning (bradyarytmier)

Takykardi betyder frekvens over 100. Bradykardi betyder frekvens under 50.  

 

 

Den normale hjerterytme

Den normale hjerterytme kaldes sinusrytme (Figur 13), og er defineret ved:

• Én og kun én P-tak foran hvert QRS-kompleks
• En positiv P-tak i afledning II
• En frekvens mellem 50-100 slag per min (bpm, beats per min)

 

Figur 13

                                                                                                                                                                                                                                    

Arytmier

I det følgende gennemgås mekanismerne for henholdsvis takyarytmier og bradyarytmier, og der gives eksempler på specifikke arytmier. Du kan finde en samlet gennemgang af alle arytmier i mappen ”specielt: de enkelte arytmier” i menuen til venstre.

 

Abnorm impulsdannelse (takyarymier)

Overordnet findes der 3 arytmi-mekanismer for takyarytmier. Det drejer sig om:

• Re-entry
• Øget automaticitet
• Efterdepolarisering

 

Abnorm impulsdannelse 1: Re-entry

Re-entry er den hyppigste årsag til arytmier med abnorm impulsdannelse, og skyldes såkaldte impulskarruseller. En impulskarrusel er en elektrisk impuls, der løber rundt og rundt, således at hjertemuskulaturen gang på gang aktiveres. Afhængigt af hvor denne impulskarrusel befinder sig, kan der opstå forskellige former for arytmier, nemlig:

• flimren
• atrieflagren
• AV-nodal re-entry takykardi
• arytmi som led i Wolff-Parkinson-White syndrom

 

Flimren:

Definition: Flimren har en frekvens >400, og skyldes et utal af strømsløjfer.

Man taler om atrieflimren og ventrikelflimren (Figur 14).

                                                                                                                                                                                              

Figur 14

 

 

Re-entry: Atrieflimren (AF)

Definition: Skyldes et utal af mikro-reentryer i atrierne. Der ses tilfældig overledning til ventriklerne med uregelmæssig ventrikelaktion til følge.

EKG viser:

• flimrelinje mellem QRS komplekserne (dvs. ingen veldefinerede P-takker)
• fuldstændig uregelmæssig QRS-rytme
• smalle QRS-komplekser

Figur 15 viser en velreguleret AF (QRS-frekvens mellem 50 og 100):

Figur 15

 

 

Re-entry: Ventrikelflmren (VF)

Definition: Meget hurtig og kaotisk aktivering af ventriklerne hvilket resulterer i uregelmæssige flimrekomplekser af varierende amplitude og bredde, og der ses ingen veldefinerede QRS-komplekser (Figur 16).

EKG viser:

• ingen veldefinerede QRS komplekser (eller ST-segmenter eller T-takker)
• meget hurtig og uregelmæssig elektrisk aktivitet                                                                                                                                                                                                                                                        

Figur 16

 

 

Andre re-entry-arytmier

Se Figur 17:

Figur 17

 

 

Re-entry: Atrieflagren (AFL)

Definition: Skyldes makro-reentry i atrierne - typisk i højre atrium (Figur 18). Atrieflagren har en frekvens på 200-400 i atrierne.

EKG viser:

• kontinuerlig flagrebølge, hvor den ene flagrebølge afløses af den næste (dvs. uden isoelektrisk linie mellem flagrebølgerne)
• typisk ses negative savtakker i inferiore afledninger (II, III & aVF)
• typisk ses 2:1 overledning med flagrebølgefrekvens = 300 og QRS-frekvens = 150                                                                                                                        

Figur 18

 

 

Re-entry: AV-nodal re-entry takykardi (AVNRT)

Definition: Skyldes re-entry over AV-knuden.

Du kan læse mere om AVNRT i mappen ”specielt - de enkelte arytmier” (--> takyarytmier --> SVT --> 4 sjældnere).

Ekg'et nedenfor viser en AVNRT:

                                                                                                                                                                             Figur 19                                                                                                                                                                                                         

 

Re-entry: Wolff-Parkinson-White syndrom (WPW-syndrom)

Definition: Skyldes et accessorisk (dvs. ekstra) ledningsbundt mellem atrierne og ventriklerne.

Du kan læse mere om WPW i mappen ”specielt- de enkelte arytmier” (--> takyarytmier --> SVT --> 4 sjældnere).

EKG'et nedenfor viser sinusrytme med WPW:      

                                                                                                                                                                   

                                                                                                                                                                             Figur 20

 

 

Abnorm impulsdannelse 2: Øget automaticitet

Øget automaticitet er en sjælden arytmimekanisme ved takyarytmi, hvor arytmien fremkommer pga. øget fyringshastighed fra et elektrisk aktivt (automatisk) område af hjertet. Mekanismen er almindelig under fysiologiske forhold, og ses bl.a. ved sinustakykardi i forbindelse med fysisk anstrengelse. Der er også data, der støtter, at såkaldte ekstrasystoler fremkommer ved denne mekanisme, men det bemærkes, at ekstrasystoler formentlig overvejende fremkommer som følge af re-entry.

 

Øget automaticitet: Ekstrasystoler

Definition: En ekstrasystole (ekstra hjerteslag) er et slag, der kommer tidligere end et ventet normalslag i forbindelse med sinusrytme. Ekstrasystoler inddeles i supraventrikulære og ventrikulære ekstrasystoler (se Figur 21).

 

Supraventrikulære ekstrasystoler (SVES) udgår fra atrierne eller AV-knuden. QRS-komplekserne ved SVES har samme QRS-konfiguration (smal) som ved sinusrytme, da impulsens udbredelse gennem ventriklerne sker på samme måde som ved et sinusslag.

I Figur 21 ses sinusrytme og en enkelt SVES udgående fra atriet.                                                                                  

Figur 21

 

 

Ventrikulære ekstrasystoler (VES) udgår fra ventriklerne. QRS-komplekserne ved VES er breddeøgede (lig med eller over 0.12 sek), og QRS-konfigurationen er forskellig fra konfigurationen ved sinusrytme, da impulsen ikke udbredes via det normale ledningssystem i ventriklerne. 

På Figur 22 ses et ekg-eksempel med sinusrytme og en enkelt VES:                                                                                                                           

Figur 22

 

 

Hvis der er 2 eller flere ekstrasystoler efter hinanden benævnes de ’ekstrasystoler i løb’.

På Figur 23 ses for eksempel 5 VES i løb:

Figur 23

 

 

Ved 6 ekstrasystoler eller flere i løb, taler man i stedet om en rytme.

Eksempelvis benævnes 6 VES med frekvens over 100 en ventrikulær takykardi (Figur 24).                                                                                                                                                                                           

Figur 24

Du kan læse mere om ventrikulær takykardi i mappen ”specielt: de enkelte arytmier” (--> takyarytmier --> ventrikulære takyarytmier).

 

 

Hvis hvert andet slag er en ekstrasystole, og hvert andet er et sinusslag, taler man om VES i bigemini (Figur 25):

 

Figur 25

 

 

Andre arytmier som skyldes øget automaticitet er:

• ektropisk atrial takykardi
• multifokal supraventrikulær takykardi

 

 

 

Abnorm impulsdannelse 3: Efterdepolarisering

Efterdepolarisering er en form for spontane (pacemaker-agtige) depolariserende oscillationer, der opstår efter en almindelig depolarisering. De kan optræde tidligt eller sent i forhold til om cellerne er fuldt repolariserede (og man taler så om tidlig eller sen depolarisering). Et eksempel på en arytmi der skyldes efterdepolarisering, er Torsades de Pointes ventrikulære takykardi.

 

Efterdepolarisering: Torsades de Pointes VT (TdP VT)

Definition: Betegnelsen Torsades de Pointes refererer til en særlig form for ventrikulær takykardi med en karakteristisk morfologi: QRS-kompleksernes amplitude ændres med gradvist øgende amplitude efterfulgt af gradvist aftagende amplitude som efterfølgende gentages. TdP VT er en takykardi, der ses i forbindelse med tilstande der giver anledning til forlænget QT interval.

På Figur 26 ses et ekg med Torsades de Pointes VT:     

  

 

Figur 26

 

 

Inddeling af de gennemgåede takyarytmier:

Ovenfor er takyarytmierne inddelt efter den udløsende mekanisme. Arytmierne kan dog også inddeles efter den anatomiske lokalisation i supraventrikulære takyarytmier og ventrikulære takyarytmier:

 

Supraventrikulære takyarytmier (SVT):

Definition: Supraventrikulære takyarytmier (SVT) udgår fra sinusknuden (sinustakykardi), atrierne eller AV-knuden. QRS-komplekserne er smalle

• Sinustakykardi skyldes øget impulsdannelse i sinusknuden
• Atrieflimren (AF) skyldes talrige strømsløjfer i atrierne
• Atrieflagren (AFL) skyldes en stor makro re-entry i atriet
• Ektopisk atriel takykardi (EAT) udgår fra et fokus i atrierne
• AV-nodal re-entry takykardi (AVNRT) skyldes re-entry i atrievævet tæt på AV-knuden
• Links to an external site.Præeksitations-takykardierne skyldes et accessorisk (ekstra) ledningsbundt mellem atrierne og ventriklerne – som led i Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrom (her er QRS-komplekset smalt, hvis impulskarussellen løber fra atrierne til ventriklerne via AV-knuden, mens QRS-komplekset er bredt, hvis impulskarussellen løber fra atrierne til ventriklerne via det accessoriske ledningsbundt)
• Multifokal supraventrikulær takykardi (MST) udgår fra flere foci i atrierne (inkl. sinusknuden og AV-knuden)

Ventrikulære takyarytmier:

Definition: Ventrikulære takyarytmier udgår fra ventriklerne, hvorfor QRS-komplekserne altid er breddeøgede.

• Ventrikulær takykardi (VT) udgår fra et fokus i ventriklerne
• Ventrikelflimren (VF) skyldes en meget højfrekvent elektrisk aktivering af ventriklerne
• Torsade de Pointes VT ses i forbindelse med tilstande, der giver anledning til forlænge QT-interval  

 

 

Abnorm impulsledning (bradyarytmier)

Som det tidligere er nævnt, starter hjertets depolarisering normalt i sinusknuden, som er beliggende højt i højre atrium.

Herfra spredes depolariseringen til atriernes muskulatur (hvor der ikke er noget specialiseret ledningssystem) og videre til AV-knuden, der i det normale hjerte udgør den eneste elektriske forbindelse mellem atriernes og ventriklernes muskulatur.

Fra AV-knuden løber impulsen videre i det Hiss’ke bundt, som mere distalt deles i en højre og en venstre gren – disse grene løber til hhv. højre og venstre ventrikel. Venstre gren deles igen i en forreste og en bageste fasikel.

Ved bradyarytmier har man nedsat eller ophævet impulsledning i én af de strukturer, der indgår i hjertets elektriske system (Figur 27):                                                                                                                                                  

Figur 27

 

Sinusarrest skyldes manglende impulsdannelse i sinusknuden (= SA-knuden). I ekg’et ses udfald af P-takker og QRS-komplekser samt manglende elektrisk aktivitet indtil sinusknuden (eller et lavere beliggende center) igen bliver aktivt.

 

SA-blok (sinusatrialt blok, SAB) skyldes et blok omkring sinusknuden. I ekg’et ses udfald af P-takker og QRS-komplekser (Figur 28). 

Afhængigt af graden af SA-blok taler man om hhv. 1. grads, 2. grads og 3. grads SA-blok. Disse arytmier kan du læse mere om i mappen ’specielt - de enkelte arytmier’ (--> bradyarytmier --> sinusatrielle blok).

Da forskellen mellem sinusarrest og SA-blok ikke har nogen klinisk betydning vil de blive behandlet samlet.

Figur 28

 

 

AV-blok skyldes nedsat eller ophævet impulsledning igennem AV-knuden. I ekg’et ses bevarelse af P-takker, men forlænget overledelseshastighed i AV-knuden (hvilket viser sig ved et forlænget PQ-interval) og/eller udfald af QRS-komplekser (Figur 29):                                                                            

Figur 29

Afhængigt af graden af AV-blok taler man om hhv. 1. grads, 2. grads og 3. grads AV-blok. Disse arytmier kan du læse mere om i mappen ’specielt - de enkelte arytmier’ (--> bradyarytmier --> sinusatrielle blok).

 

 

Grenblok og fasikelblok skyldes et blok i det ventrikulære ledningssystem (Figur 30):

Figur 30

Grenblok og fasikelblok omtales nærmere i lektionen om konfiguration, da disse blok oftest ikke giver anledning til bradyarytmi.  

 

 

I tilfælde af hjerteblok ses ofte såkaldte eskapadeslag (erstatningsslag, der erstatter det normale hjerteslag). Eskapadeslag udgår fra underliggende pacemaker-celler i AV-knuden eller i ventriklerne. I figur 31 ses et 3. grads AV-blok, idet ingen af P-takkerne overledes til ventriklerne. QRS-komplekserne er smalle, hvilket antyder, at der er tale om en eskapaderytme, der udgår fra AV-knuden:                                                                                                                                                                                                                                            

Figur 31

 

 

Den nodale eskapaderytme har typisk frekvens 40-60. Den ventrikulære eskapaderytme har typisk frekvens 30-40. I Figur 32 ses ekg’er fra 2 patienter med sinusrytme og 3. grads AV-blok og med henholdsvis en nodal eskapaderytme (eksempel A; der ses smalle QRS-komplekser) og ventrikulær eskapaderytme (eksempel B; der ses brede QRS komplekser).

Figur 32